От Фиона Ръдърфорд и Джон Тоци
Кръвните съсиреци се смятат, че причиняват един от четири смъртни случая в цял свят и водещите разредители на кръвта, които се предписват за предотвратяването им, са сред най-широко използваните от медиците. Познати под имената на марките Eliquis и Xarelto, лекарствата се наричат фактор Xa-инхибитори, кръстени на ензима, който блокират в естествения процес на съсирване на кръвта в тялото. Въпреки това, в редки случаи, изключването на Ха фактора може да причини непредвидени последствия, вариращи от лесно получаване на синини до животозастрашаващи вътрешни кръвоизливи, което поставя ограничения върху това кой може да приема подобни лекарства. В момента производителите на лекарства работят по алтернативи, които да влияят на друг ензим, за да могат драстично да редуцират споменатите рискове.
Ако новопоявилите се лекарства се окажат безопасни и ефективни, това ще позволи на фармацевтичните компании да се насочат към приблизително осемте приложения, при които Eliquis и Xarelto не могат да се използват, включително, което е изключително важно, предотвратяване на инсулти при хора, които вече са имали такъв, казва Андрю Баум, анализатор в Citigroup Inc. Ще отнеме още няколко години преди някое от тях да стане достъпно: Три от експерименталните лекарства, които предизвикаха шум – Bayer, Bristol-Myers Squibb и техните партньори Johnson & Johnson и Novartis, произлязла от Anthos Therapeutics – са в последни етапи на клинични изпитвания. И никоя от тях няма да има значителни продажби поне до 2028, след като Eliquis и Xarelto ще изгубят патентната защита, казва Баум. Но дългосрочния потенциал е голям. Той изчислява, че новите лекарства могат да се превърнат в категория от 55 милиарда долара до около 2035 г.
Дори само с шепа случаи на употреба, Eliquis и Xarelto правят големи пари: Eliquis донесе почти $11 милиарда продажби за Bristol-Myers Squibb Co. миналата година, а J&J и Bayer AG на Xarelto отчетоха повече от 8 милиарда долара. Сред състоянията, които могат да лекуват е предсърдно мъждене, което се проявява като нестандартно сърцебиене, което може да произведе съсиреци и се смята, че засяга 37 милиона човека в света. Ако лекарствата работят така добре, както сегашните лечения, без риск от кръвоизлив, „Това ще е нещо голямо“, казва Лесли Лейк, президент на National Blood Clot Alliance, група за застъпничество с нестопанска цел и съосновател и управляващ директор на базираната в Ню Йорк, Invus Financial Advisors.
Съсиреците са като язовирната стена на кръвоносните съдове. Спират богата на кислород кръв да достига до критични органи. Те са причиняват от неправилно функциониране на така наречената коагулационна каскада - как тялото спира изтичането на кръв, когато остържете ръката си. Учените се занимават с разредители на кръвта повече от век; ранните пробиви включват хепарин и варфарин - лекарства, които все още се използват. Фактор Ха-инхибитори, одобрени преди около десетилетие, са най-целевите подходи, разработени досега. И все пак блокирането на централния фактор Xa е рисковано: това отваря кран и предоставя възможността потокът да не спре.
Преди да предпишат Eliquis или Xarelto, докторите преценяват колко полза ще има човека от хапчетата за разреждане на кръв, в сравнение с това какъв риск ще представляват за него страничните ефекти. Например, дървосекач или суши готвач с предсърдно мъждене няма да са добри кандидати, защото едно грешно движение с острите предмети може да доведе до кръвоизлив, казва Джон Джефърис, кардиолог в Здравния научен център на Университет Тенеси.
Генетиката се оказа ключът, който помогна на учените да идентифицират различен ензим за съсирване на кръвта, към който да се насочат: Фактор XIа. Хора, на които им липсва този ензим, кървят малко повече от нормалното, но не толкова много, както хора с други форми на хемофилия. Изследване показва, че тези хора са с по-нисък риск да получат инсулт, което дава увереност на производителите на лекарства да опитат да копират този феномен. Отнело е десетилетия да доведат лекарствата до техните финални фази на разработване.
Днес, Bristol и J&J тестват молекулата, наречена милвексиан, при хора. През последната година, компаниите представят резултати от няколко изпитвания на среден етап. Bayer предизвика вълнение през април, когато проучване на тяхното собствено съединение, насочено към Фактор XIa, асундексиан, произведе с 67% по-малко кървене от Eliquis.
Наскоро, Bristol и J&J споделиха данни от проучване, изследващо дали милвексиан може да предотврати друг инсулт в хора, които наскоро са претърпели вече един. Изследването се провалило в основната си цел, но дало достатъчно увереност на компаниите, че да придвижат милвексиан до последния етап на тестовете, като ръководителите посочват 30% намаление на риска от инсулт без тревожен риск от кървене. Асундексиан на Bayer също се проваля в достигането на първоначалните си цели, но компанията каза, че ще продължат да опитват. През май, Anthos Therapeutics Inc. започнаха да приемат пациенти за изследвания в късен етап на тяхното моноклонално антитяло, абелацимаб.
Важно е, че резултатите показват, че експерименталните лекарства отговарят на обещанието си да бъдат по-безопасни от съществуващите лечения, казва Джефри Барнс, лекар по сърце и кръвоносни съдове в Мичиганския университет. „Но мисля, че всички ние трябва да намалим част от ентусиазма, в случай че не са в състояние да бъдат толкова ефикасни, колкото се надявахме, и няма да разберем това, докато не проведем големи фаза III проучвания“, казва Барнс, който е консултирал и Bristol, J&J и Pfizer Inc.
Пациентите чакат с надежда тези лекарства в процес на подготовка, казва 58-годишната Лейк, която приема Xarelto, откакто през 2018 г. лекарите откриват множество кръвни съсиреци в белите ѝ дробове. Поради риска от нежелано кървене лекарите ѝ наредили да се откаже от хобита като колоезденето из Манхатън и езда на коне.
Ще отнеме години на компаниите да завършат финалните проучвания, които трябва да проведат, за да докажат, че лекарствата работят. За главния изпълнителен директор на Bristol, Джовани Кафорио, очертаващата се загуба на изключителност за Eliquis е важно да се вземе под внимание, но възможността за лечение винаги е правила търсенето на компаниите за по-безопасно лекарство против съсирване на кръвта притискаща. “Чувството за спешност винаги е било налице за бързо разработване на милвексиан“, казва той, „защото знаем, че има пациенти, които ни чакат“. Анджелика Пийбълс
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лекарствата за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци без опасни странични ефекти в крайна сметка биха могли да бъдат категория от 55 милиарда долара за Big Pharma, ако вършат работа.
Коригиране на расови пристрастия в пулсови оксиметри
Изследователи казват, че важно диагностично устройство за Covid не работи при афроамериканци, испанци и латиноамериканци.
В ранния етап на пандемията, докторите в спешното бързо трябваше да решават кой да хоспитализират и кой да пратят у дома. Едно удобно устройство в помощ на тези решения беше пулсовия оксиметър – устройство, голямо колкото кибритена кутийка, която се закача за пръста и измерва нивата на кислород, което е ключово за разбирането на сериозността на заболяването на пациента. Проблемът беше, че методът не работеше при цветнокожи хора. „Грижех за афроамериканска жена с астма и Covid”, казва Ашраф Фоузи, лекар в интензивно отделение в Балтимор. „Спряхме ѝ кислорода, защото пулсовия оксиметър показваше, че нивата са в нормата, но тя се оплакваше от недостиг на въздух.“
Фоузи и Тианши Дейвид Ву, също доктор в интензивно отделение, но в Хюстън, разследвали проблема, като сравнили отчитанията на пулсовия оксиметър с резултатите от кръвните тестове и открили огромни несъответствия между двата метода. Неправилните отчитания на пулсовия оксиметър, според тях, допринасял за липсата на разпознаване на тежко Covid-19 заболяване и отложено лечение при афроамериканци, испанци и латиноамериканци. Техните открития, докладвани през май от JAMA Internal Medicine, напомниха за изследване, публикуване преди две години от New England Journal of Medicine, което показва, че при афроамериканските пациенти е почти три пъти по-вероятно, отколкото при бели, да имат ниски нива на кислород, които остават неотчетени при пулсовия оксиметър. „Степента на отклонение е толкова по-лоша, колкото по-ниско е истинското кислородно число“, казва Ву.
Такива преживявания са стимулирали десетки усилия по целия свят за разработване на устройства, които се справят с проблема, а Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) е насрочила среща през ноември, за да разгледа проблема. Пулсовите оксиметри работят, като излъчват два различни цвята светлина през пръста, след което отчитат колко светлина се абсорбира от хемоглобина, молекула в кръвта, която пренася кислород. От 2013 г. ръководството на FDA изисква най-малко 15% от субектите в тестовете да са хора с по-тъмна кожа, за да се гарантира, че устройствата работят при различни раси. След срещата FDA може да направи преработени препоръки, които биха могли да подтикнат разработването на ново поколение устройства.
Основният производител на пулсовите оксиметри, Masimo Corp., казва, че тестват устройствата си на пациенти с широк спектър нюанси на кожата. След като се появи изследването на New England Journal, компанията преразгледа вътрешните си данни и не откри доказателства за расови отклонения, казва главният изпълнителен директор, Джо Киани, който поставя под съмнение методите на изследователите. „В крайна сметка, и никой не иска да каже това, първоначалната причина за целия този хаос по отношение на неточностите на пулсовата оксиметрия може да се основава изцяло на погрешна наука“, казва Киани.
Masimo тествали устройствата си на над 2 000 субекта, като половината от тях били с по-тъмни кожи, но тези субекти са изследвани в лаборатория и това, казва Майкъл Сьодинг, който е автор на проучването на New England Journal, може да обясни разминаванията. „Когато се използват в клинична среда, може да има нещо, което да ги прави по-малко точни“, казва Сьодинг, който е поканен да говори на срещата на FDA.
При разработването на устройствата през 70-те, изобретателите предположили, че светлината ще се абсорбира само от хемоглобина, но има някои други фактори, които могат да повлияят на абсорбцията: тонът на кожата, нейната текстура, дори лакът на ноктите ви. „Не винаги има разнообразна група изобретатели на масата, така че тези потенциални слепи точки могат да се пропуснат“, казва Рутендо Джакачира, докторант по физика в Университета Браун и част от екип, разработващ устройство, което се настройва по разликите в тоновете на кожата. „Ако жените не са част от разговора, кой ще мисли за лаковете? Ако цветнокожите не са в разговора, кой ще говорим вместо тях за калибрацията на този процес?“
Екипът на Рутендо пробват различни характеристики на светлината, като цвят и поляризация, за да проектират устройство, което ще работи добре при здрави участници. Скоро ще започнат да го тестват на хора с понижени нива на кислород. Ако се получи, екипът ще потърси одобрение от FDA и ще обмисли дали да не направи компания, която да продава устройството, казва професорът по инженерство в Браун, Кимани Тусен, който ръководи екипа. „Вече сме подали заявление за патент“, казва той.
Фоузи, който също е асистент-професор по медицина в Университет Джонс Хопкинс, е работил с студенти по инженерство, които са проектирали пулсов оксиметър, който включва цветен сензор за отчитане на различните тонове на кожата и е разработил софтуер, който осигурява по-точни оценки на нивата на насищане с кислород в кръвта. През август екипът спечели първа награда в дизайнерско предизвикателство от Националния институт по здравеопазване за разработване на решения за незадоволени нужди в медицината и групата сега планира клинично проучване за устройството.
Йейл Джан, изобретател в Атланта, през 2020 г. спечели одобрението на FDA за iOX, пулсов оксиметър, който работи за всички тонове на кожата. Устройството му, което се включва към смартфон, може да променя яркостта на светлината в зависимост от цвета на кожата. Така че при измерване на кислорода на човек с по-тъмна кожа, той открива по-малко светлина, преминаваща през пръста, и увеличава интензитета. В началото „продадохме може би само шепа от тези продукти“, казва Джан. „Изведнъж, поради пандемията, хората се обърнаха към нас.“
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проучванията показват, че ниските нива на кислород са почти три пъти по-възможни да не бъдат засечени от пулсов оксиметър при цветнокожи пациенти, в сравнение при бели пациенти, забавяйки Covid лечението за тях.
Нов подход за лекуването на кризи с психическото състояние
Удобни фотьойли, хапване и бордови в Empath units, помагат да се преместят пациенти с психиатрични заболявания извън спешните отделения
Тъй като лечението на психичното здраве е недостатъчно, американците, преживяващи психиатрична криза, често се приземяват в спешното отделение на болницата - доведени от полицията или близки - и обикновено остават там, докато могат да бъдат безопасно изписани или преместени. Това означава, че пациентите могат да прекарат часове или дори дни на количка, докато се отвори място в психиатричното отделение.
Подходът рядко предлага истинско лечение на психични заболявания и обвързва оскъдните легла за спешна помощ. Това подтикна някои болници да изпробват нова идея: кризисни отделения за психично здраве, предназначени да лекуват бързо хора в по-спокойна обстановка, така че да могат да стабилизират пациентите и да ги изпратят у дома. „Няма друг случай в спешното, за който основното лечение да е да им се намери легло“, казва Скот Зелър, асистент клиничен професор по психиатрия в Калифорнийския университет в Ривърсайд. Зелър разработил модела, дал му име Емпат (спешна психиатрична оценка, лечение и изцеление – emergency psychiatric assessment, treatment and healing), за да подобри грижата за пациентите и да намали заетостта в спешното отделение.
Идеята е да има тиха стая с удобни фотьойли, меко осветление, телевизор и маси за игра на карти. В двете дузини Empath центрове в САЩ днес, пациентите, които са медицински стабилни, бързо биват прегледани от психиатър и имат възможност да започнат нужното лечение. Като се забързва лечението и се наблюдава отговорът към него, докторите могат да пратят повече пациенти вкъщи с препоръки за последваща грижа, вместо автоматично да ги пращат в психиатрии.
От 50-те насам, повечето психиатрични легла в САЩ се изпариха под политика на „деинституционализирането“, което доведе до орязване на бюджета и нечовешки условия в психиатричните клиники. Проучване на Масачузетския колеж на болниците със спешни лекари, показа, че в средностатистическата болница почти 30% от леглата в спешното отделение са заети от хора, които са спешни случаи откъм поведенческо здраве, като пациентите остават там със седмици.
Зелър разработва идеята, когато е бил медицински директор на психиатричния спешен център в Аламеда Каунти, Калифорния, където се опитал да изкара хората от обстановка, която причинява психически дискомфорт. „Обстановката в спешното, сама по себе си, може да е плашеща“, казва той. „Клаустрофобично е, има светлини, шумотевица и страховито оборудване.“
Съоръжението в Аламеда първоначално било голяма чакалня. Болницата донесла фотьойли, за да накара пациентите да се чувстват по-удобно. Организирали дейности, като бордови игри и добавили диспенсъри за вода, храна и спално бельо, за да не искат от сестрите основните неща. „Това позволява лечението да сработва малко по-добре, когато хората не чувстват притеснение, а се занимават с нещо“, казва Зелър.
Когато новината за идеята на Зелър се разпространи, други болници решиха да приложат подхода му. Болница M Health Fairview Southdale Hospital в предградие на Минеаполис, отвори Empath отделения през март, 2021 год. Люис Зайднер, директор на клиничния триаж и услугите за преход, казва, че е по-скоро като холна стая, отколкото като спешно отделение, въпреки че е в съседство със спешното отделение. Имат 15 фотьойла и служители-психиатри – един доктор на двама пациента – редувайки се. Приемането в болница на хора с кризи с психичното здраве е намаляло до 14% от 40% и има драматичен спад в повторните посещения.
Отделението преглежда 250 пациента на месец с депресия, тревожност, посттравматичен стрес и проблеми със злоупотребяване с наркотични вещества. „Това са нормални хора, които са стигнали до момент в живота си, когато са изгубили контрол над нещата“, казва Зайднер. Обстановката отваря възможност да се оценят пациентите и да се определи дали да бъдат приети за незабавно лечение. Преди опцията с Empath, обикновено това беше единствената дестинация, ако лекарят се разтревожи за безопасността на пациента. „Искаме хората да са в безопасност“, казва той. „Самоубийството е необратимо.“
Сега болницата обмисля да отвори още едно Empath отделение в центъра на Минеаполис, с място, където да се лекуват и юноши, освен възрастни. „Има увеличаващо се разбиране“, казва Зайднер, „че тази криза няма да отмине.“
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ В една болница, приемането на хора в криза с психическото си здраве, е спаднало до 14% от 40% с много по-малко повторни посещения.
